Muistisairaan oman tahdon ilmaisu

Tämä lomake on tarkoitettu Sinulle, joka sairastat muistisairautta. Voit kirjoittaa tähän lomakkeeseen toiveitasi, jotka liittyvät nykyiseen kotiisi ja siihen paikkaan, jossa haluaisit asua silloin, jos muistisairautesi haittaa asumistasi nykyisessä kodissasi. Halutessasi voit katsoa vinkkejä lomakkeeseen kirjattavista asioista painamalla +-merkkiä lomakkeen eri kohdissa.

Kirjaamistasi toiveista on hyvä keskustella läheistesi kanssa, jotta he ovat niistä tietoisia. He voivat myös edistää niiden toteutumista. Lomakkeen alaosassa on tila, johon Sinä voit halutessasi kirjoittaa niiden henkilöiden nimet, joiden kanssa olet keskustellut toiveistasi.

Voit täyttää lomakkeen itsenäisesti tai yhdessä läheistesi tai esimerkiksi muistihoitajan kanssa. Tulosta lomake sen täyttämisen jälkeen ja talleta se paikkaan, josta se on tarvittaessa löydettävissä, tai jaa se läheisillesi.

Tulostusohje (PDF 0,2Mt)

Omat toiveeni kotiani koskien

Toivon, että nykyisessä kodissani huomioidaan muistisairauteni edetessä seuraavat asiat:

Haluan, että uudesta kodistani ja siihen muuton tarpeesta keskustellaan, siinä tilanteessa, jos…

Toivon, että uudessa kodissani toteutuvat seuraavat asiat...

Toivon, että voisin tulevaisuudessa asua (esim. tietty palvelutalo, kunta)…

Nimeni:

Paikka ja aika, jolloin täytin lomakkeen:

Henkilöt, joiden kanssa olen keskustellut toiveistani:

Allekirjoitus: